Ficha de inscripción 2000 para Clubes Cabri
Esta es la ficha que tenés que
mandar para anotar a tu Club Cabri.
Clubes Cabri - Santa Fe 3312 9° piso - (1425) Capital Federal. O
por fax, al (011) 4826-6900
También podés bajarte el archivo ficha2000.doc, completarlo y mandarlo por mail a cabri@oma.org.ar .
Nombre del Club: ..................................................................................................................................................
Localidad: ............................................................................................................................................................
Miembros activos
Nivel A (7mo y 8to año de escolaridad)
Titulares
Nombre y apellido | Dirección (Calle, número, CP, Localidad) | Teléfono (incluir telediscado) | A | B |
En la columna A indicar la última
instancia alcanzada en la Olimpíada de Matemática de 1998 (OMA
o Ñandú), según el siguiente código: E (escolar), I
(interescolar), Z (zonal), R (regional), N (nacional) o X (no
participó).
En la columna B indicar con una X los miembros que no deben pagar
inscripción porque ya son miembros de un club y la pagaron en un
año anterior.
Suplentes
Nombre y apellido | Dirección (Calle, número, CP, Localidad) | Teléfono | A | B |
Nivel B (9no y 10mo año de escolaridad)
Titulares
Nombre y apellido | Dirección (Calle, número, CP, Localidad) | Teléfono | A | B |
Suplentes
Nombre y apellido | Dirección (Calle, número, CP, Localidad) | Teléfono | A | B |
Nivel C (11mo, 12mo y 13er año de escolaridad)
Titulares
Nombre y apellido | Dirección (Calle, número, CP, Localidad) | Teléfono | A | B |
Suplentes
Nombre y apellido | Dirección (Calle, número, CP, Localidad) | Teléfono | A | B |
Miembros adherentes
Nombre y apellido | Dirección | Teléfono |
Cantidad de miembros que deben abonar inscripción: ...............................................................................................
Total a abonar ($5 por cada miembro): ....................................................................................................................
Forma de pago:
....................................................................................................................................................
Si es por giro postal (a
nombre de Fundación Olimpíada Matemática Argentina) indicar
número.
Dirección de correo electrónico: ..............................................................................................................................
Fax: ....................................... A nombre de: .........................................................................................................
Responsable para recibir información: .....................................................................................................................
Domicilio (calle y número): .....................................................................................................................................
Código Postal: ........................................ Localidad: .............................................................................................
Provincia: .............................................................................................................................................................
Teléfono (incluir telediscado): ................................................................................................................................