Ficha de inscripción 2000 para Clubes Cabri

Esta es la ficha que tenés que mandar para anotar a tu Club Cabri.
Clubes Cabri - Santa Fe 3312 9° piso - (1425) Capital Federal. O por fax, al (011) 4826-6900

También podés bajarte el archivo ficha2000.doc, completarlo y mandarlo por mail a cabri@oma.org.ar .

 

Nombre del Club: ..................................................................................................................................................

Localidad: ............................................................................................................................................................

 

Miembros activos

Nivel A (7mo y 8to año de escolaridad)

Titulares

Nombre y apellido Dirección (Calle, número, CP, Localidad) Teléfono (incluir telediscado) A B
         
         
         
         
         

En la columna A indicar la última instancia alcanzada en la Olimpíada de Matemática de 1998 (OMA o Ñandú), según el siguiente código: E (escolar), I (interescolar), Z (zonal), R (regional), N (nacional) o X (no participó).
En la columna B indicar con una X los miembros que no deben pagar inscripción porque ya son miembros de un club y la pagaron en un año anterior.

Suplentes

Nombre y apellido Dirección (Calle, número, CP, Localidad) Teléfono A B
         
         
         
         
         

 

Nivel B (9no y 10mo año de escolaridad)

Titulares

Nombre y apellido Dirección (Calle, número, CP, Localidad) Teléfono A B
         
         
         
         
         

 

Suplentes

Nombre y apellido Dirección (Calle, número, CP, Localidad) Teléfono A B
         
         
         
         
         

 

Nivel C (11mo, 12mo y 13er año de escolaridad)

Titulares

Nombre y apellido Dirección (Calle, número, CP, Localidad) Teléfono A B
         
         
         
         
         

 

Suplentes

Nombre y apellido Dirección (Calle, número, CP, Localidad) Teléfono A B
         
         
         
         
         

 

Miembros adherentes

Nombre y apellido Dirección Teléfono
     
     
     
     
     
     
     
     

 

Cantidad de miembros que deben abonar inscripción: ...............................................................................................

Total a abonar ($5 por cada miembro): ....................................................................................................................

Forma de pago: ....................................................................................................................................................
Si es por giro postal (a nombre de Fundación Olimpíada Matemática Argentina) indicar número.

 

Dirección de correo electrónico: ..............................................................................................................................

Fax: ....................................... A nombre de: .........................................................................................................

 

Responsable para recibir información: .....................................................................................................................

Domicilio (calle y número): .....................................................................................................................................

Código Postal: ........................................ Localidad: .............................................................................................

Provincia: .............................................................................................................................................................

Teléfono (incluir telediscado): ................................................................................................................................

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